הפרעות קשב וריכוז, ריטלין ואומגה 3

קצת היסטוריה
החל משנות ה-40 של המאה הקודמת, כאשר אוכלוסיית העולם החלה להתאושש מן הקטל ההמוני בשתי מלחמות העולם, החלו רשויות הרפואה השונות לעסוק בילדים שלא השתלבו במסגרות החינוכיות עקב היותם "שובבים", פטפטנים, פורקי עול, מתקשים להסתגל למסגרות קבועות, "עצלנים", אפאתיים ותלמידים גרועים.
עד מהרה הסיקו הרופאים כי קיימת קבוצת ילדים בריאים עם מכלול התנהגויות שכללו פעלתנות, אימפולסיביות, קושי לשמור על קשב לאורך זמן, סרבול מוטורי, רגישות יתר לגירויים תחושתיים שגרתיים ושינויים קיצוניים במצב הרוח. מאחר שסממנים אלו מצויים גם בילדים עם שיתוק מוחין מלידה הוחלט שילדים אלה יישאו את האבחנה של "נזק מוחי מזערי" (Minimal Brain Damage – MBD).
כמו כן, נמצא שילדים אלה נהנים מטיפול בחומרים הגורמים לגירוי יתר עצבי (נירוסטימולאנטים) הידועים בשם אמפטאמינים. התרופה הראשונה שנכנסה לשימוש מוצלח היתה דקסידרין וזו הביאה להפחתת התנועתיות בעיקר על ידי הארכת זמן הקשב ועל ידי כך הפחתת המוסחות.

 

תופעת הלוואי העיקרית של הדקסידרין היתה דיכוי התיאבון. תכונה זו הובילה במהרה לשימוש בתרופה כמונעת השמנת יתר, ולמעשה נצפה שימוש רב מדי של נערות צעירות בתרופה לצורך הרזיה.

 

נערות אלה עד מהרה התמכרו לתרופה, צרכו כמויות הולכות וגדלות וסבלו תופעות לוואי רציניות כמו רזון קיצוני, דיכאון, חרדות, עלייה בלחץ הדם והאצת קצב הלב, תופעות שלעיתים היו קטלניות.
הריטאלין (מתיל-פנידאט)
במהלך השנים פותח הריטאלין (מתיל-פנידאט) שגם הוא משתייך לקבוצת האמפטאמינים אך בעל תופעות לוואי נסבלות יותר, והשימוש בו גבר והלך במרוצת השנים, עד לשימוש יתר כפי שיתואר בהמשך.
קבוצות שונות של מטופלים, הוריהם והמטפלים השונים התנגדו לכותרת שקיבלו אותם ילדים שהשתמע ממנה שיש שלהם נזק מוחי, ושמה של התסמונת שונה ל"תסמונת תפקוד מוחי לקוי מזערי" (Minimal Brain Dysfunction –MBD), שם שנשמע פחות מאיים ואף לא הצריך להחליף את ראשי התיבות האנגליים. לאחר מספר שנים ובאווירת התקינות הפוליטית שהשתררה בעולם המערבי הומר שם התסמונת ל"פרע הקשב" או Attention Deficit Disorder – ADD ו-ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) כאשר הילד הוא גם פעלתן יתר על המידה. מכאן יכול הקורא להסיק כי יכולה להיות הפרעת קשב גם ללא פעלתנות יתר, עובדה אשר בדרך כלל משהה את האבחנה במספר שנים, מאחר שהילדים הללו יושבים בשקט בכיתה ואינם מעוררים תשומת לב כפי שעושים זאת הפעלתנים. בארץ השתרש השם "הפרעת קשב וריכוז" אשר נתפס בעיני הורים רבים כשם של מחלה. לא נדיר שאנו שומעים אם המתארת את סיבת פנייתה למרפאתנו כך: יש לו (לילד שלה) "קשב וריכוז". שאלתי הבאה היא: "אם יש לו, אז מה הבעיה?", ואז היא מתקנת: "אין לו קשב וריכוז".

 

 

במשפחתו של לוקה קשב קיים סיכוי שכ-50 אחוז מקרובי משפחה בדרגה ראשונה (הורים, אחאים) יהיו לוקי קשב
יכולתנו לשמור על קשב מתמשך לאורך זמן היא תכונה מוחית מולדת המתבטאת בטווח קשב תקין אצל מרבית האנשים. מיעוטם (עד עשרה אחוזים), נולדים עם מסלולי קשב מוחיים בלתי יעילים שביטויים הוא טווח קשב מקוצר שיתבטא בעיקר במצבים בהם נדרש קשב מתמשך לאורך זמן. קשב בטווח תקין או בעל טווח קצר הוא תכונה גנטית מולדת במרבית המקרים, כך שבמשפחתו של לוקה קשב קיים סיכוי שכ-50 אחוז מקרובי משפחה בדרגה ראשונה (הורים, אחאים) יהיו לוקי קשב. כך גם בלקות למידה ובקושי לדחות סיפוקים.
אכן, לא נדיר שלקות קשב ולקות למידה ואימפולסיביות, שהיא הביטוי ההתנהגותי של קושי לדחות סיפוקים, ידורו בכפיפה אחת אצל אותו אדם. מובן מאליו שאדם עם מסלול קשב תקין יתקשה לשמור על קשב לאורך זמן באם הוא מוטרד על ידי משברים אישיים ומשפחתיים, בעיות גופניות ונפשיות או משימת למידה בלתי אפשרית בשל יכולות למידה מוגבלות. לעיתים האשמה במורים ובחומר לא מעניין. לא כל ילד שאינו מצליח בלימודים, מפריע בשיעורים, חולם, לא ממושמע ופטפטן לוקה בקשב.
ממחקרים רבים שנערכו במדינות המערב עולה כי ילדים לוקי קשב מהווים בסך הכל 7-4 אחוזים מכלל הילדים הבריאים בין הגילים 12-6 שנים, ולמרות זאת מספר הילדים המאובחנים כלוקי קשב בארץ כמו גם מחוצה לה עולה על 20 אחוזים, ורובם אף מטופלים בתרופות לקשב ובעיקר בריטאלין.

 

הגננות והמורים המנוסים ביותר במערכות החינוך השונות בארץ ובעולם סבורים כי מחצית מן הילדים שהם מלמדים הם לוקי קשב, ובשל כך הם יוזמים ומפעילים לחץ כבד לעיתים על ההורים שיטפלו בילד תרופתית.
מה אנו עושים במעיני הישועה על מנת להגיע לאבחנה נכונה ולהציע טיפול תרופתי במקרה הצורך?

אבחון ראשוני
לאור העובדה שמסלולי הקשב המוחיים עדיין אינם בשלים בגילים הרכים והם עתידים להגיע לבשלות רק בגיל שבע שנים, הרי כל קביעה של קשב מקוצר בילדי גן נשענת על כרעי תרנגולת. בנוסף לכך, מוחו של הילד הרך אינו מסוגל לקלוט חומר לימודי מעבר לקריאה וכתיבה בסיסית, מה שקרוי כיום "מיומנויות ראשונות", אלא בתום המחצית הראשונה של כיתה א', וברוב הילדים בגיל 6.5 שנים. לפיכך, גם בילד רך לוקה קשב, אין עילה מספקת להאריך את זמן הקשב המקוצר על מנת שהילד ילמד לימוד משמעותי, מאחר שיכולתו בגיל זה עדיין די מוגבלת.
כמו כן, גן הילדים הוא מסגרת די גמישה, והילד אינו נמצא רוב הזמן בסביבה מסיחת דעת למעט שעת הריכוז השבועית. כל זה משתנה בכיתה א'. אולם גם בכיתה א' משמשת המחצית הראשונה של השנה כתקופת מעבר והסתגלות למסגרת לימודים קשוחה מבחינת מסגרת הזמן, הגבולות הנדרשים, החומר הנלמד והעובדה שעל הילד ללמוד יחד עם עוד 30 תלמידים אחרים במקרה הטוב. מחצית זו משמשת כאבן בוחן ליכולתו של הילד להשתלב בהצלחה בדרישות אלה ומאפשרת למורה או למלמד לגבש דעה מבוססת על יכולותיו, לאחר תצפית של כחצי שנה יחד עם חבריו בכיתה.

שאלוני קשב
על מנת ללמוד על התנהגותו של הילד במסגרת הכיתה והבית אנו משתמשים בשאלונים מובנים הקרויים שאלוני קשב לפי DSM-IV, שעודכנו בשנת 2000 בנוסחם העברי.

 

שאלונים אלה זמינים לפונים אלינו והם מתאימים לילדי בית ספר בין הגילים 12-6 שנים.

 

השאלונים מורכבים ממשפטים המתארים התנהגויות טיפוסיות של ילדים לוקי קשב ומתייחסים גם לפעלתנות יתר ולאימפולסיביות. אנו מבקשים מהמורה בבית הספר או בתלמוד התורה שישלים את השאלון, ומההורים להשלים עותק זהה, כל אחד בנפרד. בבואם למרפאה, ולאחר שנברר פרטים על הילד, על משפחתו, על תולדותיו הרכים, הבריאותיים וההתפתחותיים, יעבור הילד בדיקה נירולוגית מפורטת תוך שימת לב לעושר השפה, למידת שיתוף הפעולה, למיומנות המוטורית ולחלק הרגשי. נעיין במכתבו של המורה או המלמד, בו הוא התבקש מראש לתאר בשפה חופשית את התרשמותו מן הילד, וכן נרצה לעיין בתעודת המחצית הראשונה שלו אם הוא בכיתה א' או בתעודות בית הספר בעבר ובהווה. כמובן, אם ישנן הערכות פסיכולוגיות או דידקטיות נשמח לעיין בהן.

 

בשלב זה יש בידינו חומר מספיק על מנת שנגיע לאבחנה של לקות קשב ונציע טיפול בריטאלין במינון מתאים הן לגילו של הילד והן לאורך יום לימודיו. אנו ממליצים על טיפול זה כטיפול מתמשך ולא אקראי לימי למידה בלבד והפוגה בסופי שבוע, חגים וחופשות.

 

 

מעקב
המעקב נערך אחת לשישה חודשי טיפול. בביקור זה ימציאו ההורים שאלון DSM-IV עדכני ממולא, בדומה לשאלון הראשון, על מנת שנוכל לשפוט מה הושג בתקופת הטיפול. כמו כן, נרצה לקבל מידע כתוב מן המורה או המלמד על התרשמותו מתקופת הטיפול ותעודות עדכניות.

 

 

מבחן TOVA
בילדים שקיים אצלם חשד ללקות קשב אך הם גדולים מ-12 שנים לא ניתן להשתמש בשאלונים ויש צורך בנוסף להתרשמות הקלינית שהיא זהה לזו של הקטנים, במבחני קשב כמותיים ואובייקטיביים. אנו משתמשים במבחן TOVA שהוא אמין מאוד אם הוא נעשה במיומנות תוך מידע רציף על התנהגותו של הנבדק במהלך הבדיקה שנמשכת בסך הכל 22 דקות. מאחר שהמבחן אינו ניתן ללמידה, ניתן לעשות בו שימוש לא רק לאבחנת קשב מקוצר אלא גם לבדוק אם מתן ריטלין חד פעמי ישפר את ההישגים בבדיקה חוזרת.
אם כי בצעירים יותר די לעיתים בהליך האבחוני מבלי להזדקק למבחן TOVA, ישנם מקרים שבהם עולה ספק באשר למציאות קשב מקוצר, ועל מנת להגיע לאבחנה בטוחה ולטפל בהתאם נערוך גם להם את המבחן. חשוב לציין שאמינותו של המבחן בגיל קרוב ל-6 שנים אינה חד משמעית, גם בשל העובדה שרובם של הילדים בגיל זה אינם חשופים למטלות מחשב וחוסר ניסיון זה מעוות לעיתים את התוצאות.
במידה שהמבחן אכן מצביע על הפרעת קשב נרשום לילדים הגדולים יותר ריטאלין בתכשיר המשתחרר לאט ומספק השפעה ל-9 שעות (ריטאלין LA), או ל-11 שעות (קונצרטה) במינון מתאים לגיל ולמשקל הגוף. המעקב דומה לזה של ילדים קטנים יותר, אם כי אלו הנזקקים לתכשירים בשחרור מושהה חייבים לעבור טרם הטיפול בדיקות דם וא.ק.ג.
כפי שכבר נרמז לעיל, אין אנו מאבחנים וכמובן לא מטפלים בריטאלין בגיל הגן. טיפול כזה אינו מומלץ מאחר שתופעות הלוואי הכרוכות בו הן משמעותיות מאוד והנזק גדול לעין ערוך מהתועלת.
עובדה זו עמדה גם לעיני רשות התרופות והסמים בארצות הברית שאינה מתירה מתן ריטאלין מתחת לגיל 6 שנים.

 

 

בעיות נלוות
ניתנת הדרכה מתאימה לבירור ולהכוונה בטיפול בלקויות למידה ובעיות רגשיות, כל זה בשיתוף ובתיאום עם הרופא המטפל.

 

 

תכשירים לא רפואיים
אם כי טיפולים התנהגותיים וסדנאות לילדים עם הפרעות קשב מועילות, אין לא מקום ולא הגיון במתן תכשירים "טבעיים", הומיאופטיים או אומגה 3 לילדים עם קשב מקוצר. לעיתים יש צורך בתוספת תרופות הרגעה, אך החלטה זו היא משותפת לנו ולפסיכיאטרים של הילד במקרה הצורך.
ולפונים אלינו, אנא דאגו להצטייד בשאלונים המוזכרים לעיל, אם ילדכם חשוד ללקות קשב והוא כבר בכיתה א'.

 

להזכירכם, השאלונים יפים אך ורק לילדים בין השנים 12-6. ניתן לפנות למזכירות המרפאה על מנת לקבל שאלונים אלו, בהם הדף הראשון הוא דף הוראות אותם יש לקרוא בעיון ולמלא בקפדנות.

כפי שמצוין שם, עליכם להמציא למורה המחנך של הילד או הילדה עותק זהה של השאלון ולכן עליכם לצלמו. אנא הקדישו זמן על מנת לענות על השאלות, שאם לא כן השאלון הוא בחזקת ברכה לבטלה.
לבדיקה הביאו עימכם את הילד. זכרו שהסודיות הרפואית של הילד היא קדושה, ולכן אנו מבקשים שבפגישה יהיו נוכחים רק הילד והוריו. ייתכן שאחיו ואחיותיו ירצו להתלוות אליכם, ולכן עליכם למצוא פתרון מתאים על מנת שהם ימתינו בפינת ההמתנה מחוץ לחדר הבדיקה וכך תישמר זכותו של הילד לפרטיות.
השתדלו להביא עימכם מכתב מן המורה בו הוא מתאר את התרשמותו הכללית מן הילד, תעודות מהעבר ומההווה ואבחונים באם עבר כאלו. כל אלו יאפשרו אבחון שבמרבית המקרים יצריך ביקור יחיד וכמובן מעקב אם יוחלט על טיפול תרופתי.
אנו משתדלים להקצות לכל מטופל 30 דקות ולכן חשוב שתגיעו לפחות 15 דקות לפני הזמן שבו אתם אמורים להיבדק על מנת לטפל בסידורים המשרדיים ההכרחיים.

 

 

אנו מקווים שכתבה זו תבהיר מעט נושא זה שהציבור לומד עליו מחצאי אמיתות וממידע שנרכש ברובו הגדול ממקורות לא אמינים. עובדה זו אחראית במידה רבה לפער הקיים בין השכיחות הנמוכה של התסמונת לבין מספר הילדים הרב שנוטל ריטאלין.