השמנה, ניתוחים בריאטריים ופתרונות לטווח הארוך

מה נקרא שמן לצורך מחשבה על ניתוח בריאטרי? מי מחליט אם מסת הגוף גדולה מידי ומסכנת את בריאותו של האדם בטווח המיידי או הרחוק? פרופ' מוטי רביד, מנהל רפואי במרכז הרפואי 'מעייני הישועה', עושה סדר בדברים ועונה לנו על השאלות החשובות: כיצד מוגדרת השמנה? איך נוכל לדעת אם אנו במשקל תקין או שחצינו את הרף?

היחידה לכירורגיה בריאטרית וניתוחי השמנת יתר במעייני הישועה

קילוגרמים עודפים גוררים דיאטה. הדיאטה מחזיקה מספר חודשים לכל היותר, ובתוך שנה, חוזרים אלו שבחרנו להיפטר מהם ושבים אל מחוזותינו, לעיתים קרובות עם חברים – קילוגרמים נוספים. מנסים דיאטה אחרת, תרסיסים, כדורים, צומות, פעילות בריאות מוכוונת – ושוב נשברים והקילוגרמים חוזרים. מאסר עולם – יאמרו המנסים לרזות – ולפעמים עם עבודת פרך. תורשה – יגידו המשפחתיים – ואין מוצא ממנה.

משקל היתר הוא לא רק ענין של מראה וגם לא רק כובד. יחד עם ההשמנה מגיעים מרעין בישין נוספים. משקל יתר הוא חמור משום שהוא גורר עימו סיכון לא מבוטל במספר רב של מחלות וסיבוכים אחרים.

העובדות מדברות היום על עודף משקל בקרב 50% מהאוכלוסייה המבוגרת בארץ. יותר מ-25% מוגדרים כשמנים. אלו נתונים קשים המרעים משמעותית את איכות החיים. שמנים סובלים יותר מסכרת, מלחץ דם גבוה, יש ביניהם יותר מחלות לב, יותר מחלות מפרקים ומחלות סרטן. כמעט על כל הליקויים הבריאותיים שנצביע – בעלי שומן סובלים מכך משמעותית יותר מאנשים בעלי משקל תקין.

השמנה היא מחלה. לא סתם מחלה, אלא מוגדרת ככזו שקשה מאד לריפוי

הוא  מסביר, שלפי הגדרות משרד הבריאות, השמנה מוגדרת כאשר המשקל עולה ב-30% ויותר מעל המשקל התקין. למרות העובדה שסבל מהשמנה מתבטא בנראות שלה, הוא אינו מסתכם במראה, אלא גם באיכות חיים ירודה, בתוחלת חיים קצרה, במחלות נלוות ובסיכון גבוה למחלות נוספות. מעל כל זה נוסף התסכול שמלווה את רובם של השמנים – משום שרובם לא מצליחים להגיע למשקל גוף תקין ועוד יותר זה – להתמיד בשמירה עליו.

חשוב לזכור כי השמנה היא מחלה. לא סתם מחלה, אלא מוגדרת ככזו שקשה מאד לריפוי. אנשים המוגדרים מבחינה רפואית כשמנים – אינם מצליחים לרדת במשקל באופן משמעותי. ישנם בודדים שצולחים את המשימה ואף מצליחים להתמיד בשמירה על המשקל התקין והחדש; אולם רובם לא מצליחים להגיע למשקל גוף תקין. לחילופין – יורדים משקל מסוים, וזה יכול להיות גם 15-20 ק"ג; אולם במהלך השנה שלאחר מכן חוזרים למשקל הקודם.

מה הסיבה לחוסר ההצלחה בשמירה על המשקל?

במהלך תהליך ההשמנה חל שינוי בוויסות מנגנון התיאבון. אצל בעלי משקל עודף מנגנון התיאבון התנוון ולכן אנשים שמנים אוכלים הרבה יותר; אוכלים מהר יותר ורעבים יותר מאנשים במשקל תקין. לכן קשה להם להתמיד בשמירה על המשקל והם נלחמים מלחמה תמידית ברצון האכילה.

"ההשמנה היא תורשתית" – טוענים השמנים. האם זה נכון?

למרות הרצון לקשור את ההשמנה לתורשתיות קרוב לוודאי אין קשר בין הדברים.  הסיבה המשמעותית יותר נעוצה במנהגי האכילה בגיל הילדות, שמרגילים את הילדים לרדיפה אחרי האוכל. קשה להיגמל מהרגל שנכנס, כי הוא הופך לטבע.

הטיפול החשוב והיעיל ביותר להשמנה הוא למנוע אותה. בשום אופן לא לרדוף אחרי ילדים שיאכלו. ילד צריך לאכול בכמות שהוא מרגיש שזקוק לה. ילד שאוכל הרבה – צריך גם לדעת לעצור אותו; אך בוודאי שאין צורך לעודד ילדים לאכול. זה מיותר לחלוטין.

אפשר ללמד את חוש הטעם בגיל הצעיר ליהנות מאוכל בריא ולאהוב אותו. לאכול ירקות, אוכל פחות שומני ובמתיקות מוגבלת. הרגל זה ייטמע בילדים וישפיע עליהם לכל החיים.

בנוסף, חייבים להפריד הפרדה מוחלטת בין אוכל לפרס. אוכל הוא צורך, כמו שינה. ממתק כפרס למי שמסיים את מנתו יוצר התנייה ומשפיעה גם בגיל המבוגר. כך גם הבטחה למסיימי הצלחת (אם תסיים את הכריך – תוכל לצאת לשחק). צריך לזכור, שהאוכל הוא לא פרס ולא פיצוי. כך יישמר מנגנון התאבון מווסת ומשקל הגוף תקין. ילד עם הרגלי אכילה מקולקלים גדל כמבוגר שמן.

"לפני שנים ערכנו מחקר" – מציין רביד. "הנחקרים היו ילדים בגילאי 9-10. שקלנו ומדדנו את הערכים הרלוונטיים, וכעבור עשרים שנים בדקנו את הנתונים שוב. התוצאה הייתה החלטית. כל הילדים שהיו שמנים בזמנו – סבלו ממשקל עודף גם בגיל שלושים. אדם ששמן בגיל שלושים – כמעט בהכרח שיסבול מכך כל החיים.

לכן חשוב לחשוב על העובדות הללו כשהילדים עוד בגיל הגן. הבעיה היא, במקרים הללו, של ההורים. הילדים צעירים מכדי להיות אחראים על התזונה שלהם, והאחריות מוטלת על המבוגרים שדואגים לכך. ילד שמתרגל כי אוכל הוא פרס ופיצוי, או שיש לאכול בכמויות – הוא נעשה לילד שמנמן, מתקדם לנער מלא ועגלגל, ומהר מאוד הופך למבוגר שמן שיאלץ להתמודד עם המשא כל חייו".

"יש אמנם סיבות נוספות להשמנה: גנטיקה, סביבה, חברה, סיבות פסיכולוגיות, סיבות תרבותיות, בעיות הורמונליות וחוסר בפעילות גופנית. אבל בעיקר – אכילת יתר".

קבעו תור לועדה הבריאטרית, יעוץ חינם !

✿ יעוץ חינם ללא התחייבות לועדה הבריאטרית במימון מלא של קופות החולים וללא כל תוספת תשלום פרטי >

ומה הפתרונות למבוגרים שכבר הגיעו למשקל עודף?

מרבית האנשים, אלו שהשתכנעו ששווה להם להילחם בהשמנה של עצמם, ינסו דיאטות מסוגים שונים. חלקם יצליחו לרזות, חלקם הקטן יצליחו לרזות הרבה, אבל אצל רובם המכריע, גם מבין אלו שהצליחו לרזות – ההשמנה תחזיר לעצמה את הקילוגרמים שהורדו במאמץ לא קל. האנשים השמנים עוברים את חייהם במלחמה בהשמנה ולצערם – ללא הצלחה.

אם דיאטה לא עוזרת – מה כן?

"על פי המלצת ארגון הבריאות העולמי וחוקרים ברחבי העולם, הטיפול היעיל היחידי בהשמנת יתר קיצונית לטווח הארוך הוא ניתוח כירורגי להרזיה, כמו הצרת קיבה, שרוול קיבה ומעקף קיבה. לפי מחקרים רבים, סיכויי אנשים שמנים לרדת במשקל הם מזעריים ממש (3-4 אחוזי הצלחה), ואנשים שמנים מתענים בדיאטות חסרות תוחלת ולא מגיעים איתם לשם מקום. אולם, חשוב לקחת בחשבון, שהניתוח עצמו אינו מטפל בסיבה למחלה, אלא בתוצאה, על ידי כך שהוא מגביל את כמות המזון שהמטופל אוכל, מדכא את הרעב, ומצמצם את ספיגת האוכל. על מנת לטפל בכל היבטי וצרכי ההרזיה יש להשלים את המהלך הניתוחי במהלך תומך ארוך טווח, שעל כך נרחיב בהמשך.

לכן, בשנים האחרונות חדרו לחיינו הניתוחים הבריאטרים: קיצורי קיבה ודומיהם. הם מקובלים היום באחוזים ניכרים. אנו מפנים את המטופלים לפתרון יעיל – ניתוח. הניתוחים הקיימים יעילים ומסייעים למרבית האנשים לרדת במשקל. אמנם זהו פתרון רע – אבל הוא יעיל כשבודקים את התוצאות שלו.

כיום ישנם שלושה סוגי ניתוחים המקובלים והמובילים בשוק. מבלי להיכנס לפירוט של ממש, אומר שישנו סוג אחד המיועד לבעלי עודף משקל משמעותי מאוד וחריג. שני הסוגים הנוספים הם גם הנפוצים ביותר. לכל אחד מהם היתרונות והחסרונות שלו. ההבדלים לא מאוד אקוטיים, וזו לא שאלה קיומית לגבי סוג הניתוח. רוב הכירורגים יודעים לבחור בניתוח הנכון והמתאים למטופל העומד מולם. זהו שקלול פרמטרים של גיל, של מסת עודף משקל, ועוד".

"ניתוח – זה לא תענוג גדול" – מדגיש מנהל בית החולים – "הוא גם לא מעשה ניסים. זה לא שיום למחרת הניתוח האדם קם ללא הקילוגרמים העודפים. הניתוח דורש הכנות ארוכות, בדיקות מתישות לפני כן; ולהכין את האדם לניתוח – גם פסיכולוגית, גם גופנית. אמנם לניתוח עצמו אין הרבה סיכונים, אבל כמו כל ניתוח – קיימים אחוזים מורכבים של סיכון.

גם לאחר הניתוח החיים לא פשוטים. יש להתרגל לשיטת חיים חדשה וזה לא קל. יש ללוות את המנותח לאחר הניתוח עד שהוא מתרגל לאכול במשורה, כולל התייחסות לכאבי הבטן, לבחילות וכל יתר תופעות הלוואי המופיעים לאחר ניתוח. אצל חלק מהמנותחים יש צורך בניתוחים פלסטיים בכדי להוציא את עודפי העור. לכן, תפיסת העבודה שלנו מבוססת על ליווי תומך מתמשך המסייע למנותח צעד אחר צעד, הדרכה לשינוי הרגלים, להסתגלות לאורח חיים חדש, להתמודדות עם קשיי הירידה במשקל ועם הקושי הרב בשמירה על המשקל החדש. הטיפול נעשה באמצעות בניית מעגל תומך והתאמת פתרון אישי רב-תחומי לכל מטופל.

עדיף, כמובן, שלא להשמין. אולם מי שכבר במצב הזה – עדיף, לדעתי, שילך לכיוון של ניתוח".

אם אמרנו שמרכז הבעיה הוא הרגלים גרועים מילדות, איך ניתוח יעזור?

"הצוות המטפל ב'מעייני הישועה', כולל את אנשי המקצוע המומחים והמנוסים בתחום, ביניהם: רופא, דיאטנית ותמיכה פסיכו-סוציאלית. אלה מלווים את המטופל לפי תכנית עבודה אישית, לפני, במהלך, ולאחר הניתוח.

מכיוון שבמקרים רבים, הסיבות שהובילו למצב של השמנת יתר אינן נעלמות לאחר הירידה במשקל, ימליצו הרופאים על יצירת אורח חיים חדש, ללא שימוש בדפוסי התנהגות 'מוכרים' וידריכו את המטופל בקבלת ארגז כלים מעודכן, במטרה לשמור על תוצאות ההרזיה לאורך זמן, ולשמור על המשקל החדש.

התהליך הטיפולי בנוי מאבחון והמלצות, בניית תכנית רפואית להרזיה בהתאמה אישית, בחירת שיטת הניתוח המתאימה למטופל, הניתוח עצמו כמובן, ולאחר מכן מעקב צמוד לאחר הניתוח, הכולל לווי ותמיכה לשימור תוצאות הניתוח".

מה כוללת ההכנה לניתוח כזה?

לפני יציאה לניתוח, כפי שמסבירים ב'מעייני הישועה', מומלץ לאסוף מידע רב ככל הניתן על הנושא: על סוגי הניתוחים, על התהליכים המלווים כל סוג ועל ההמלצות להתנהגות תזונתית אחריו, כולל המגבלות הספציפיות לכל ניתוח, כדי ללמוד ולהבין את התהליך. כמו כן, לא פחות מכך, חשוב לקבל את מירב התמיכה מהמשפחה ומהסביבה.

בשלב הבא, מועמדים לניתוח הרזיה יתבקשו על ידי הרופא לעשות דיאטה דלת פחמימות שבועיים לפני מועד הניתוח. מחקרים בנושא הוכיחו כי באמצעות הדיאטה ניתן להפחית 3-4 ק"ג מהמשקל, להשיג צמצום בנפח הכבד ולהקל על ביצוע הניתוח באופן לפרוסקופי דרך חורים קטנים מבלי לפתוח את הבטן.

ככל ששיתוף הפעולה של החולה יהיה יעיל יותר, הצלחת הניתוח תהיה משמעותית יותר.

לאחר הניתוח, מגיעים לשלב האחרון והמכריע ביותר: שמירה על המשקל החדש. לפי המחקרים, ניתוח לטיפול בהשמנת יתר מביא עמו שיפור דרמטי באיכות החיים בשנים הראשונות. אולם, לאחר חמש שנים נצפה קושי, משום שהתיאבון מתחיל לחזור וקשה יותר לעמוד בתזונה המוגבלת בכמותה. ממוצע הירידה במשקל העודף עמד על 65 אחוזים בשלוש השנים הראשונות וירד ל-45.3 אחוזים תוך חמש שנים ממועד הניתוח. השמנה חוזרת משמעותית נצפתה בקרב המטופלים כעבור חמש שנות מעקב.

מי שלא הצליחו להשיל מחצית מהמשקל העודף שלהם ב-60 החודשים שלאחר הניתוח, נחשבו ל"כישלון". כאלה היו כ-72 אחוזים מהמטופלים. למעשה, רק 28 אחוזים מהמטופלים איבדו יותר מ-50 אחוז מהמשקל העודף כעבור חמש שנים. חשוב להדגיש, אצל מרבית המטופלים נצפה שיפור או הבראה מהמחלות הנלוות להשמנת יתר: קרי, סכרת, יתר לחץ דם, בעיות נשימה ועוד.

מדוע מי שסבלו כל כך ממשקל עודף וניסו עוד לפני הניתוח להשיל קילוגרמים רבים ממשקלם בשיטות שונות, שבו גם אחרי ההליך הניתוחי לעלות במשקל? 

"השמנה חוזרת יוחסה לשני גורמים עיקריים: הרגלי תזונה לקויים והיעדר פעילות גופנית בשנים שלאחר הניתוח. סיבות אפשריות נוספות לכך הן התרחבות השרוול והשינויים הנוירו-הורמונליים עקב ניתוח זה, שינויים שטרם ירדו לפשרם. אחרים יחסו נטייה זאת לאבדן דיכוי התיאבון שמתחולל אחרי הניתוח.

מנותחים התבקשו למלא שאלון לגבי איכות החיים לאחר הניתוח. בשאלון הם מילאו פרטים לגבי התזונה והכושר גופני, מדידת הירידה במשקל והבראה ממחלות. השאלון סיפק מדד לגבי הצלחת הניתוח, וניתן למטופלים על בסיס קבוע בחודשים שלאחריו. בביקור של המטופלים לאחר חמש שנים הם נדרשו להשיב גם לשאלה: האם מאז הניתוח, ובהתייחס לתזונה ולכושר הגופני, הם עשו שינוי משמעותי באורח החיים? רוב המוחלט של המנותחים שהיו עם ירידה של מעל 50 אחוזים לאחר חמש שנים – השיבו באופן חיובי על שתי שאלות אלו – כלומר ניתן להסיק שרק אלו ששינו והפנימו לאורך זמן את השינוי האורח החיים – הם אלו שהצליחו.

לכן, להשתתפות פעילה בביקורי המעקב והתמיכה הרציפה במטופל תפקיד חשוב בשמירה על תוצאות שהניתוח מביא עמו. האיחוד הבינלאומי לניתוחי השמנת יתר והפרעות מטבוליזם (IFSO) פרסם בשל כך  הנחיות לבטיחות בניתוחים ולאיכות ומצוינות בהם. הוא ציין, כי לצד סוגיות הכירורגיה המרכזים צריכים להעמיד מעקב לכל החיים לרשות רוב המטופלים שעוברים ניתוח. הם הדגישו, שכאשר אין למטופל תמיכה מקצועית ראויה, השרוול והצלחתו עומדים בסכנה.

המסקנה לפיכך היא כי ניתוח שרוול קיבה בגישה לפרוסקופית הוא הליך ניתוחי יעיל, שמביא לירידה משמעותית במשקל לטווח ארוך (חמש שנים), לפתרון תחלואה נלווית ולשיפור באיכות חיים. אך הבסיס העיקרי להצלחה טמון בשינוי משמעותי באורח החיים, שכולל הרגלי תזונה טובים יותר ופעילות גופנית מוגברת. האחוז הגבוה של המטופלים שיש עליהם נתוני מעקב מדגישים תוצאה זאת.

ב'מעייני הישועה' ממליצים למנותחים להשתתף במעקב מסודר של הרופא המנתח, הדיאטנית והפסיכולוגית. קבוצות התמיכה הניתנות במסגרות הקופות השונות מאפשרות תמיכה בתקופת ההסתגלות ובתקופה בה יוצרים שינוי מהותי ביחס למקום האוכל בחיים. הצלחה של ממש משמעותה שינוי כולל בהרגלי החיים והרגלי האכילה המתבטאת בעיסוק יומיומי בפעילות גופנית, אכילה של מנות קטנות מידי שלוש שעות ושתייה מרובה לאורך היום.

בעבר ידענו, שגם אחרי ניתוחים חוזרים המנותחים למשקלם אחרי כמה שנים. היום זה לא נראה כך. מנותחים ממשיכים לשמור על משקלם גם אחרי עשר שנים ויותר. מה השתנה?

"היום נכנסו למערכת ניתוחים אחרים, מוצלחים יותר, רדיקאליים – אפקטיביים. משנת 2006 מנתחים גם מעקף קיבה, מעקף תריסריון ולכל אחד מן הניתוחים הללו יש גם גירסאות שונות. החולה מקבל מן הרופא את כל המידע, ויחד הם מחליטים מה מתאים לחולה יותר, כשהוא יודע ומבין את כל האופציות.

המיוחד בבית החולים 'מעייני הישועה', שכל רופא מסוגל לבצע את כל האופציות. 4 כירורגיים בכירים מאיישים את המחלקה ובשל יכולתם לבצע את כל האופציות הם יוכלו להציע לחולה הכל ולא להתפשר על משהו פחות טוב, רק כי את הטוב יותר אינם מסוגלים לבצע.

סיבה נוספת לשמירה על המשקל, היא שהיום עובדים מלבד על ההגבלה, גם על הספיגה. לאחר 3-5 שנים מן הניתוח, התאבון חוזר ואם כל מה שיאכלו ייספג – האדם יעלה במשקל מהר מאוד. אם מטפלים גם בנושא הספיגה, והוא לא חוזר לאחר כמה שנים, גם אם האדם אוכל יותר – הוא יצליח יותר לשמור על משקלו".

נשמע טוב? כמעט לרוץ להתנתח ולגמור עם כל השומן? קופת חולים לא ממהרת לאשר כל ניתוח. יש לה דרישות סף רבות, שמגבילות את מספר המנותחים במידה משמעותית.

אם הניתוח כל כך מיקל ומשמעותי, מדוע דרישות קופת החולים גבוהות כל כך? מדוע לא מאפשרים לכל אדם הסובל מעודף משקל לעבור את הניתוח ולסייע לו להגיע למשקל תקין? – שאלנו את פרופסור רביד.

"ניתוח הוא סיפור יקר מאד; ורפואה ציבורית צריכה גם לחשוב על הפן התקציבי. לכן נקבעו אמות מידה, תוך התייחסות למסת גוף, שגם היא מתעדכנת והיא במצב הולך ויורד. בארץ סל הבריאות מאפשר ניתוח כשאינדקס מסת הגוף עומדת מעל 35. יש בעולם לא מעט מקומות שמעל אינדקס 30 מאפשרים ניתוח. במילים אחרות – גם אלו שאינם סובלים מעודף משקל קיצוני, נהנים מהאפשרות לחזור לחיים בריאים באמצעות ניתוח. זו כמובן לא שאלה עקרונית, אלא יותר היבט של יתרונות מול חסרונות.

אם משרד הבריאות יוריד את אינדקס מסת הגוף לניתוחים – יהיו יותר מנותחים, מה שמחייב משאבים מוגברים. באופן טבעי, זה יגיע על חשבון דברים אחרים. משום שתקציבי הבריאות מוגבלים. מאחר וגם איכות החיים של האנשים המנותחים בעייתית לא אחת, ההחלטות הן שונות ובמקומות שונים".

קבעו תור לועדה הבריאטרית, יעוץ חינם !

✿ יעוץ חינם ללא התחייבות לועדה הבריאטרית במימון מלא של קופות החולים וללא כל תוספת תשלום פרטי >